A. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh trĩ được tạo thành do dãn quá mức các đám rối tĩnh mạch trĩ ở vùng hậu môn.

Bệnh trĩ là căn bệnh khá phổ biến, chiếm khoảng 35 – 45% dân số tùy theo nghiên cứu. Ở nước ta cổ nhân có câu “Thập nhân cửu trĩ” nghĩa là trong 10 người có bệnh lý thương tổn về hậu môn – trực tràng thì có 9 người bệnh về trĩ.

Bệnh trĩ tuy không nguy hiểm chết người như một số bệnh khác, song ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống, gây phiền toái cho người bệnh vì những triệu chứng và biến chứng do bệnh trĩ gây ra.

Điều trị bệnh trĩ hiện nay có nhiều phương pháp, nhưng có hai phương pháp chính: Điều trị bảo tồn (Điều trị nội khoa: uống thuốc, đắp thuốc, bôi thuốc, đặt thuốc hậu môn…và thủ thuật tiêm thuốc vào dưới niêm mạc búi trĩ nội) và điều trị can thiệp (Phẫu thuật trĩ, thắt trĩ…). Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm, nhược điểm. Việc lựa chọn phương pháp cho thích hợp nhất là tùy thuộc vào thầy thuốc, điều kiện cơ sở vật chất và người bệnh.

Phương pháp tiêm xơ búi trĩ đã có từ rất lâu, có nhiều loại thuốc đã được sử dụng. Thủ thuật tiêm xơ teo trĩ nội có hiệu quả nhiều hay ít phụ thuộc vào: Loại thuốc tiêm, kỹ thuật tiêm của thầy thuốc và thể loại trĩ. Có loại thuốc tiêm gây xơ hoá búi trĩ mạnh, gây hoại tử trĩ làm người bệnh đau đớn, chảy máu, nhiễm trùng, rối loạn chức năng đại tiện trong thời gian dài. Có loại thuốc tác dụng gây xơ teo búi trĩ nội kém hiệu quả, phải tiêm nhiều lần, tỷ lệ tái phát cao.

          Các loại thuốc cổ điển thường chỉ áp dụng được cho trĩ nội độ I, độ II. Kém hiệu quả, có nhiều tác dụng phụ làm bệnh nhân khó chịu. Ngoài ra nồng độ thuốc tiêm và số lượng thuốc tiêm vào búi trĩ không phù hợp và kỹ thuật tiêm của thầy thuốc không chuyên nghiệp cũng dễ gây nhiều tác dụng phụ và biến chứng do tiêm: đau, viêm loét, hoại tử chảy máu, hẹp hậu môn…

Điều trị bệnh trĩ bằng thủ thuật tiêm tiêu búi trĩ là phương pháp điều trị bảo tồn đặc biệt: Dùng thuốc tiêm vào búi trĩ nội làm cho búi trĩ co nhỏ lại, tiêu dần rồi tiêu mất. Phương pháp này nếu được thực hiện bởi thầy thuốc có kinh nghiệm, có kỹ thuật tiêm trĩ lành nghề, có chỉ định đúng, dùng thuốc tiêm tốt, với nồng độ thuốc và số lượng thuốc phù hợp với mỗi loại trĩ thì rất có hiệu quả đối với các bệnh nhân bị bệnh trĩ nội. Có thể áp dụng được ở cả tuyến xã, tuyến huyện, ở các phòng khám, không phải đầu tư các trang thiết bị y tế hiện đại, người bệnh không phải phẫu thuật hay can thiệp gì, chỉ cần tiêm 1- 2 lần cách nhau 1 tuần, tiêm xong về ngay, không đau, vẫn lao động làm việc bình thường, chi phí thấp, ít tác dụng không mong muốn, không bị xơ hóa, hẹp hậu môn.

B. TỔNG QUAN BỆNH TRĨ

   I. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÙNG HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG

Trực tràng là phần cuối của đại tràng tới lỗ hậu môn, dài khoảng 12 – 15 cm, gồm có hai phần:

1. Phần hình bóng (Bóng trực tràng) nằm trong chậu hông bé. Bóng trực tràng còn gọi là phần chậu của trực tràng: Trực tràng chậu hông đi thẳng, chéo từ trên xuống, từ trái qua phải. Về hình bề ngoài có 3 đường uốn lượn, tạo nên các nếp của niêm mạc phía trong: Gồm các van Houston, 2 van phía trái và 1 van phía phải. Đến mỏm xương cụt trực tràng đột ngột quay ra sau, chui qua cơ nâng hậu môn để trở thành ống hậu môn.
2. Phần ống hậu môn: dài 2,5 – 3 cm, ống hậu môn còn gọi là trực tràng tầng sinh môn, bị giới hạn ở phía trên bởi chỗ nó chui qua hoành chậu hông, đó là võng hậu môn – trực tràng. Giới hạn không rõ ràng lắm, đó là đường hậu môn tầng sinh môn. Nhìn nghiêng, ống hậu môn đi chéo ra sau xuống dưới tạo với trục của trực tràng một góc 90°.

Ống hậu môn đi từ góc trực tràng – hậu môn (Bờ trên của vòng hậu môn - trực tràng) đến lỗ hậu môn (Đường hậu môn da). Đường lược là mốc quan trọng nhất. Tổ chức học của lớp lót lòng ống hậu môn thay đổi từ trong ra, từ tế bào hình trụ của niêm mạc trực tràng ở trên đường lược, niêm mạc chuyển đến dần qua lớp tế bào chuyển tiếp rồi tế bào hình gai, biểu bì (Chỉ khác là không có lông và tuyến bã) sau đó là da thường nối liền với tầng sinh môn.

3. Hệ thống cơ ống hậu môn: Ống hậu môn được bao quanh bởi hai loại cơ: Thớ sợi vòng (Cơ tròn trong và cơ tròn ngoài) và thớ sợi dọc (Phức hợp dọc).
4. Cơ hạ niêm mạc hậu môn: Treitz nêu ra lần đầu tiên, được tạo ra từ lớp cơ niêm mạc trực tràng và các sợi cơ tròn trong, từ phức hợp dọc trong vùng lược cơ này dầy lên gắn liền lớp niêm mạc vào cơ tròn trong, đó là dây chằng Park.
5. Các khoang tế bào: Khoang quanh hậu môn dưới da: chứa bó dưới da (Cơ tròn ngoài), và đám rối trĩ ngoại; Khoang quanh hậu môn dưới niêm mạc: chứa đám rối trĩ trong.
6. Phân bố mạch máu vùng hậu môn – trực tràng

Động mạch cấp máu cho hậu môn  - trực tràng có 3 động mạch:

- Động mạch trực tràng trên: Là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, cấp máu cho phần trên của bóng trực tràng.

- Động mạch trực tràng giữa: Xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máu cho phần giữa và dưới của bóng trực tràng.

- Động mạch trực tràng dưới: Động mạch này tách ra từ động mạch thẹn trong (là một nhánh của động mạch chậu trong) cấp máu cho phần niêm mạc của ống hậu môn.

7. Hệ thống tĩnh mạch của trực tràng - hậu môn: có hai đám rối cần chú ý:

- Đám rối trĩ trong: Ở khoang cạnh hậu môn dưới niêm mạc, tập trung chủ yếu ở các đệm hậu môn. Có nhiều giãn tĩnh mạch lớn, nhiều đoạn nhận nhánh trực tiếp từ động mạch.

- Đám rối trĩ ngoài: Ở khoang hậu môn dưới da. Hai đám rối có thông thương với nhau qua lớp cơ tròn, những đám rối tĩnh mạch trên sẽ đổ vào 3 tĩnh mạch của trực tràng.

- Tĩnh mạch trực tràng trên (Tĩnh mạch trĩ trên): Tĩnh mạch này nhận máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trên, đám rối tĩnh mạch này ở phần trên cơ thắt hậu môn hay phía trên đường lược. Khi tới đầu trên của trực tràng thì tĩnh mạch này trở thành nguyên ủy của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.

- Tĩnh mạch trực tràng giữa (Tĩnh mạch trĩ giữa) bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của bóng trực tràng, từ các tĩnh mạch của túi tinh và tuyến tiền liệt (Ở nam giới), từ âm đạo và từ tử cung (Ở nữ giới). Tĩnh mạch trực tràng giữa đi theo động mạch cùng tên rồi đổ vào tĩnh mạch thẹn trong.

- Tĩnh mạch trực tràng dưới: (Tĩnh mạch trĩ dưới): bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch trĩ dưới (Đám rối tĩnh mạch trĩ dưới nằm ở lớp niêm mạc của ống hậu môn, lớp da xung quanh hậu môn, tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch thẹn trong.

          Như vậy máu tĩnh mạch ở trực tràng – Hậu môn đổ vào hai hệ thống:

-  Hệ thống tĩnh mạch cửa bởi tĩnh mạch trực tràng trên.

-  Hệ thống tĩnh mạch chủ bởi tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dưới.

8. Hệ thống thần kinh vùng hậu môn – trực tràng

- Thần kinh vận động: thần kinh giao cảm và phó giao cảm chi phối ống hậu môn đi từ đám rối hạ vị. Cơ tròn trong nhận thần kinh giao cảm, phó giao cảm. Cơ tròn ngoài bị chi phối bởi thần kinh trĩ dưới (S3 – S4). Cơ nâng hậu môn nhận thần kinh từ gốc S4.

-  Thần kinh cảm giác: Trực tràng có bộ phận căng chướng (nằm ở trong cơ) và thần kinh phó giao cảm từ hạch hạ vị. Ống hậu môn có rất nhiều tổ chức thần kinh ở lớp dưới niêm mạc. Đường cảm giác về thần kinh thẹn trong.

9. Tổ chức học ống hậu môn – trực tràng:
   a. Niêm mạc ống hậu môn được chia thành 2 phần:

- Phần trên van hậu môn và phần dưới van hậu môn: Niêm mạc mầu đỏ sẫm, tế bào niêm mạc ở đây mang tính chất giống tế bào niêm mạc ruột (Tế bào biểu mô tuyến).

Phần dưới van hậu môn gồm có 2 đoạn:

-  Đoạn trên: Cao vài cm, còn gọi là vùng lược, niêm mạc vùng này có đặc điểm là niêm mạc mầu xanh xám nhẵn bóng. Đặc biệt rất ít di động do được cố định bởi dây chằng Park, tế bào niêm mạc ở đây là dạng chuyển tiếp giữa tế bào biểu mô tuyến của ruột và tế bào biểu mô lát sừng hóa kiểu Malpigi.

- Đoạn dưới: Là da vùng xung quanh ống hậu môn, ở phần trên nhẵn bóng, không có tuyến và lông, tiếp đó là phần da, ở phía dưới có tuyến và lông tiếp với da tầng sinh môn. Niêm mạc ở phần dưới van hậu môn được chi phối bởi các nhánh thần kinh tủy sống và rất giầu các nút thần kinh nhận cảm giác, xúc giác với các tác nhân: Đau, nóng, lạnh. Trái lại niêm mạc ở phần trên van hậu môn rất nghèo nàn về thần kinh cảm giác. Điều này có ý nghĩa rất quan trọng trong việc bảo tồn lớp niêm mạc này.

         b. Lớp dưới niêm mạc ống hậu môn:

          Có rất nhiều tĩnh mạch, đặc biệt có tĩnh mạch giãn thành hình túi mà hiện nay người ta biết đó là tình trạng bình thường chứ không phải bệnh lý. Bằng các kỹ thuật đặc biệt, Thomson W.H đã chứng minh có sự nối thông giữa động mạch và tĩnh mạch ở lớp niêm mạc ống hậu môn. Soullard cho rằng hiện tượng chảy máu trĩ là do rối loạn của các Shunt này chứ không phải giãn tĩnh mạch. Thomson là người đã phát hiện ra các xoang máu trên hình thành ra những cái đệm có thể cương lên ở những mức độ khác nhau. Các đệm này sắp xếp không cân đối ở ống hậu môn, chúng thường ở vị trí 3h, 8h, 11h (Tư thế sản khoa). Theo ông sự sắp xếp này là một lý tưởng để chức năng của lớp niêm mạc thích ứng được với trạng thái thay đổi kích thước của ống hậu môn. Vì một lý do nào đó mà tuần hoàn ở các xoang máu trên bị rối loạn sẽ phát sinh ra các triệu chứng của bệnh trĩ.

   II. NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH BỆNH TRĨ

1. Nguyên nhân

Nguyên nhân bệnh trĩ có nhiều điều chưa thật chắc chắn. Nhưng người ta đã biết những nguyên nhân làm tăng áp lực vùng hậu môn trực tràng làm dãn quá mức các đám rối tĩnh mạch trĩ, gây ra bệnh trĩ: Kiết lỵ, táo bón, bệnh viêm đại tràng, khối u đại - trực tràng, hội chứng ruột kích thích, xơ gan, khối u vùng bụng…

Yếu tố thuận lợi thúc đẩy bệnh trĩ: Thai nghén, đứng hoặc ngồi quá lâu, ăn nhiều tiêu, ớt, uống nhiều rượu bia, uống nhiều café…, ăn ít rau xanh, hoa quả…

Ngoài ra còn còn được nhắc đến các yếu tố liên quan đến bệnh trĩ: Yếu tố nòi giống, yếu tố gia đình, sinh đẻ nhiều lần, hay gặp ở những người béo phì, đái tháo đường, yếu tố nghề nghiệp…..

2. Bệnh sinh:
   a. Thuyết huyết động học: Cho rằng trong lớp dưới niêm mạc của phần thấp trực tràng và ống hậu môn có rất nhiều khoang tĩnh mạch, vách của các khoang này có chỗ dầy, chỗ mỏng, có sự nối thông giữa các động tĩnh mạch. Theo Soullard cho rằng sự chảy máu trong bệnh trĩ là do hiện tượng rối loạn tuần hoàn tại chỗ của các mạch máu nối thông này. Chứ không phải hoàn toàn do dãn các đám rối tĩnh mạch trĩ gây ra. Thực tế cho thấy máu chảy ra ở các bệnh nhân trĩ, đặc biệt là người chảy máu nặng thì máu có mầu đỏ tươi, chứ không phải mầu đỏ thẫm như máu tĩnh mạch.
   b. Thuyết cơ học: Cho rằng các đám rối tĩnh mạch nằm ở mặt phẳng sâu của lớp niêm mạc được giữ tại chỗ bởi các dải sợi cơ có tính chất đàn hồi. Khi có hiện tượng thoái hóa keo thì các dải sợi cơ này chùn dãn dần. Hiện tượng này bắt đầu từ độ tuổi 20. Vì vậy hiếm gặp bệnh trĩ ở trẻ em mà chủ yếu ở người lớn khi đã có sự chùn dãn các dải sợi cơ nói trên, thì các búi trĩ to ra dần dần và sa ra ngoài. Lúc đầu các búi trĩ còn nằm trong ống hậu môn hay lắp ló lỗ hậu môn, sau dần sa ra ngoài, hay thường xuyên ở ngoài ống hậu môn.

III. TRIỆU CHỨNG

- Cơ năng: Đại tiện trĩ sa ra ngoài nhiều hay ít, có máu đỏ tươi thành giọt hay thành tia, mầu đỏ hay vết máu bọc quanh phân hoặc tia máu vọt ra ngoài, cảm giác khó chịu ở vùng hậu môn: đau, rát, căng tức khó chịu, sưng đau hậu môn, ngứa ngáy, có thể có chảy dịch.

- Thực thể: 

+ Nhìn thấy búi trĩ nội sa ra ngoài sau khi rặn hoặc sau đại tiện có màu đỏ thẫm, niêm mạc che phủ (Với trĩ nội độ 2 thì nhìn thấy búi trĩ thập thò ở lỗ hậu môn khi rặn; với trĩ nội độ III thì thấy búi trĩ sa ra ngoài sau rặn hay sau đại tiện phải dùng tay ấn mới vào; với trĩ độ nội IV thì càng thấy rõ hơn khi bệnh nhân rặn nhẹ, hay ngồi xổm trĩ đã sa ra ngoài, ấn có thể vào được nhưng rặn nhẹ hay ngồi xổm là trĩ lại sa ra ngoài); Với trĩ ngoại sẽ nhìn thấy búi trĩ ngoại ngay ngoài hậu môn, khi rặn thấy búi trĩ căng phồng có da che phủ.

Trường hợp trĩ nghẹt: sẽ thấy búi trĩ sa nghẹt bên ngoài, căng mọng, đỏ tím, ấn vào đau. Để lâu có thể bị huyết khối, hoại tử, nhìn thấy mầu tím đen.

Với trĩ ngoại sẽ nhìn thấy búi trĩ ngoại ngay ngoài hậu môn, khi rặn thấy búi trĩ căng phồng có da che phủ, mầu tím đen, chạm vào rất đau, ấn không vào hậu môn. Khối này thường đột ngột xuất hiện. 

- Soi hậu môn trực tràng: Kiểm tra toàn bộ ống hậu môn, trực tràng khi đã đẩy hết các búi trĩ nội vào trong ống hậu môn: thấy có các búi trĩ nội to nhỏ tùy theo độ trĩ. Ngoài ra còn có thể phát hiện được các bệnh lý khác kèm theo: polyp hậu môn – trực tràng, Khối u trực tràng, viêm loét trực tràng chảy máu…

IV. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ

1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và soi hậu môn.
2. Phân loại bệnh trĩ:

- Trĩ ngoại: búi trĩ nằm ngoài ống hậu môn, dưới đường lược, bao bọc búi trĩ là da.

- Trĩ nội: nằm phía trên đường lược. Bao bọc chung quanh búi trĩ là niêm mạc mầu đỏ thẫm. Tùy theo mức độ mà phân độ trĩ nội như sau:

+ Trĩ nội độ 1: Búi trĩ chỉ to lên trong lòng hậu môn, chưa sa ra ngoài.

+ Trĩ nội độ 2: Búi trĩ to, khi rặn búi trĩ sa ra ngoài lỗ hậu môn, hết rặn búi trĩ tự tụt vào.

+ Trĩ nội độ 3: Khi rặn búi trĩ sa ra ngoài lỗ hậu môn, không tự co vào khi hết rặn, phải dùng tay đẩy búi trĩ mới vào trong được.

+ Trĩ nội độ 4: Búi trĩ chủ yếu ở ngoài lỗ hậu môn, người bệnh đẩy vào được một thời gian ngắn rồi lại sa ra ngoài.

- Trĩ hỗn hợp: Khi dây chằng Park bị thoái hóa keo, nhão ra không đủ sức phân cách trĩ nội và trĩ ngoại, chúng hợp lại với nhau thành trĩ hỗn hợp.

-  Trĩ vòng: các búi trĩ liên kết nhau sa thành vòng quanh hậu môn.

3. Chẩn đoán phân biệt.

 Một số bệnh lý sau cần phân biệt với trĩ.

- Ung thư  hậu môn – Trực tràng: Đại tiện ra máu, máu lờ lờ như máu cá, kèm theo ít dịch nhày. Có khi đại tiện ra nhiều máu cục. Khám hậu môn bằng tay có thể thấy tổ chức lổn nhổn xù xì. Soi hậu môn – trực tràng thấy khối u xù xì dễ chảy máu.

- Polyp hậu môn – trực tràng: Polyp đơn độc và đa polyp: đại tiện ra máu, khi polyp có cuống dài khi đại tiện có thể lòi ra ngoài, nên dễ nhầm với trĩ. Polyp là có mầu không đỏ thẫm, không mềm như búi trĩ, Polyp thường có cuống rõ, bề mặt nhẵn đều.

- Sa trực tràng: đại tiện lòi ra hậu môn một khối có hình thù đều đặn, phủ bởi niêm mạc hồng tươi, có những nếp niêm mạc vòng tròn đồng tâm, tâm vòng tròn là lỗ hậu môn.

- Viêm loét đại - trực tràng chảy máu: có chảy máu tươi, nhưng thường có cả máu đen. Soi hậu môn, đại - trực tràng sẽ thấy tổn thương viêm loét đại - trực tràng chảy máu.

4. Biến chứng:

Các biến chứng thường gặp:

- Chảy máu, Huyết khối trĩ và viêm tắc tĩnh mạch trĩ.

- Vỡ búi trĩ ngoại; Rối loạn chức năng cơ thắt.

- Trĩ nghẹt.

- Viêm hậu môn – trực tràng; Áp xe - Rò hậu môn…

          Nhiều trường hợp bệnh nhân có bệnh trĩ nội kết hợp với trĩ ngoại, da thừa hậu môn, u nhú hậu môn, nứt kẽ hậu môn, khối u, ung thư hậu môn - trực tràng, polýp hậu môn - trực tràng hay viêm đại trực tràng chảy máu. Do vậy các bác sỹ cần khám kỹ càng tránh bỏ sót bệnh.

V. ĐIỀU TRỊ:

*  Nguyên tắc điều trị:

- Trước khi điều trị đặc hiệu phải điều trị các rối loạn đi cầu.

- Phải lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho từng mức độ.

- Dùng các phương pháp ít xâm hại trước.

- Nếu có các thương tổn khác đi kèm có thể phối hợp điều trị cùng lúc.

- Không được gây nên các hậu quả xấu hơn các rối loạn do bệnh trĩ gây nên.

- Điều trị nguyên nhân gây bệnh trĩ, loại bỏ những thoái quen không tốt, có thế gây bệnh trĩ.

* Có nhiều phương pháp chữa trĩ:

- Điều trị bảo tồn: Điều trị nội khoa (dùng thuốc uống, bôi, ngâm, đặt hoặc bơm thuốc mỡ vào hậu môn...) và Tiêm xơ teo búi trĩ nội hay tiêm tiêu búi trĩ nội.

- Điều trị can thiệp: Phẫu thuật cắt trĩ (Có nhiều phương pháp: Cổ điển hay hiện đại (Longo, khâu treo trĩ), thắt búi trĩ, quang đông bằng hồng ngoại búi trĩ, đốt điện lưỡng cực, áp lạnh...)

Mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm nhất định. Việc lựa chọn phương pháp nào cho thích hợp nhất tuỳ thuộc vào người bệnh (Nhận thức và kinh tế) và thầy thuốc (trình độ, kinh nghiệm, trang thiết bị).

1. Điều trị ngoại khoa:

- Chỉ định:

+ Trĩ nội chảy máu điều trị nội khoa, tiêm xơ thất bại.

+ Trĩ nội độ IV nặng, trĩ hỗn hợp, trĩ ngoại, trĩ nghẹt, trĩ huyết khối.

- Các phương pháp phẫu thuật trĩ: Phẫu thuật Miligan-Morgan, Longo, khâu treo trĩ... Ngày nay có nhiều phương tiện, máy móc để mổ trĩ. Nhưng cần lưu ý phẫu thuật trĩ chỉ nên áp dụng khi các biện pháp điều trị khác không hiệu quả hoặc hiệu quả kém mới đặt ra vấn đề phẫu thuật.

 Có nhược điểm là: Các phẫu thuật bệnh trĩ thường gây đau, bệnh nhân phải nằm điều trị nội trú lâu, phải chăm sóc tích cực tại chỗ dài ngày cho tới khi lành sẹo, gây khó chịu và bất tiện cho bệnh nhân, thời gian nghỉ việc kéo dài. Kinh phí lại cao, bởi vì sau mổ còn một việc cực kỳ hệ trọng là phục hồi chức năng hậu môn và điều trị ngăn chặn tái phát. Thật đáng tiếc nhiều người nhầm tưởng rằng phẫu thuật (Mổ) là cao cấp nhất. Thực ra, mổ xẻ, cắt bỏ 1 phần da thịt của mình là một động tác trái quy luật tự nhiên của tạo hóa; vạn bất đắc dĩ (Ví như Viêm ruột thừa cấp, không mổ cắt đi thì tính mạng bị đe dọa). Còn lại, xu thế của con người văn minh, hiện đại là bảo tồn tạo hóa.

Với trĩ ngoại chưa biến chứng: điều trị nội khoa, dùng thuốc làm tăng trương lực thành mạch như với trĩ nội. Chỉ nên điều trị ngoại khoa khi biến chứng, có huyết khối.

Với trĩ ngoại huyết khối: gây tê tại chỗ = Lidocain 1%, dùng dao điện rạch da búi trĩ (chỗ có huyết khối, lấy hết cục máu đông), kết hợp dùng thuốc kháng sinh, chống phù nề, giảm đau, Daflon hoặc Ginko Fort, nhuận tràng, ngâm rửa hậu môn trong nước lá chè xanh hay lá trầu không hay trong 5 lít nước ấm có pha 2 gói bột ngâm trĩ (Bệnh viện Y học cổ truyền Quân đội sản xuất). Ngâm trong 15 - 20 phút buổi sáng, tối và sau đại tiện,  sát trùng vết thương sau ngâm = Betadin rồi băng vết thương bằng gạc vô khuẩn .

2. Thắt trĩ, quang đông, đốt điện lưỡng cực, áp lạnh búi trĩ có nhược điểm là chỉ áp dụng được với trĩ nội còn nhỏ (độ I, II), đau, chăm sóc tại chỗ dài ngày, gây khó chịu cho bệnh nhân và tỷ lệ tái phát cao.
3. Điều trị nội khoa: Là điều trị đầu tay, khởi nguồn cho mọi phương pháp điều trị khác. Điều trị nội khoa đơn thuần chỉ áp dụng đối với trĩ nội nhỏ không có biến chứng: trĩ nội độ I, độ II; trĩ đang trong giai đoạn cấp tính. Có nhược điểm: kém hiệu quả, không triệt để, hay tái phát, phải điều trị dài ngày.

- Các phương pháp điều trị nội khoa:

+ Dùng thuốc:  Uống các thuốc có tác dụng tăng trương lực tĩnh mạch: Daflon 500 mg, trong giai đoạn cấp uống sáng 2 viên, tối 2 viên, thường trong 1 tuần. Sau đó uống ngày 2 viên chia 2 lần. Hoặc Uống Ginkor Fort 4 viên/ngày trong 7 ngày sau đó 2 viên/ngày (không dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp).

Có thẻ kết hợp hay đơn thuần dùng thuốc Đông y, hay các sản phẩm có nguồn gốc thảo dược: An trĩ vương, Tottri, Daflonmax....

          Bơm hậu môn bằng mỡ Proctolog hay mỡ sinh cơ (Do Bệnh viện Y học cổ truyền Quân đội sản xuất)

          Thuốc nhuận tràng được chỉ định khi bệnh nhân táo bón, khó đại tiện.

          Chế độ ăn; nhiều rau xanh: rấp cá, đỗ đen...., tránh táo bón

          Tránh ngồi hoặc đứng quá lâu, tránh ngồi xổm.

4. Điều trị bằng phương pháp tiêm thuốc vào búi trĩ nội:

          Phương pháp tiêm xơ búi trĩ đã có từ rất lâu, có nhiều loại thuốc đã được sử dụng. Thủ thuật tiêm xơ teo trĩ nội có hiệu quả nhiều hay ít phụ thuộc vào: Loại thuốc tiêm, kỹ thuật tiêm của thầy thuốc và thể loại trĩ. Có loại thuốc tiêm gây xơ hoá búi trĩ mạnh, gây hoại tử trĩ làm người bệnh đau đớn, chảy máu, nhiễm trùng, rối loạn chức năng đại tiện trong thời gian dài. Có loại thuốc tác dụng gây xơ teo búi trĩ nội kém hiệu quả, phải tiêm nhiều lần, tỷ lệ tái phát cao.

          Các loại thuốc cổ điển thường chỉ áp dụng được cho trĩ nội độ I, độ II. Kém hiệu quả, có nhiều tác dụng phụ làm bệnh nhân khó chịu. Ngoài ra nồng độ thuốc tiêm và số lượng thuốc tiêm vào búi trĩ không phù hợp và kỹ thuật tiêm của thầy thuốc không chuyên nghiệp cũng dễ gây nhiều tác dụng phụ và biến chứng do tiêm: đau, viêm loét, hoại tử chảy máu, hẹp hậu môn…

Điều trị bệnh trĩ bằng thủ thuật tiêm tiêu búi trĩ  là phương pháp điều trị bảo tồn đặc biệt: Dùng thuốc tiêm vào búi trĩ nội làm cho búi trĩ co nhỏ lại, tiêu dần rồi biến mất. Phương pháp này nếu được thực hiện bởi thầy thuốc có kinh nghiệm, có kỹ thuật tiêm trĩ lành nghề, có chỉ định đúng, dùng thuốc tiêm tốt, với nồng độ thuốc và số lượng thuốc phù hợp với mỗi loại trĩ thì rất có hiệu quả đối với các bệnh nhân bị bệnh trĩ nội. Có thể áp dụng được ở cả tuyến xã, tuyến huyện, ở các phòng khám, không phải đầu tư các trang thiết bị y tế hiện đại, người bệnh không phải phẫu thuật hay can thiệp gì, chỉ cần tiêm 1- 2 lần cách nhau 1 tuần, tiêm xong về ngay, không đau, mà các búi trĩ nội sẽ tiêu hết, vẫn lao động làm việc bình thường, chi phí thấp, ít tác dụng không mong muốn, không bị xơ hóa, hẹp hậu môn.

+  Chuẩn bị dụng cụ: Đèn tiểu phẫu, ống soi hậu môn loại vát đầu ống soi, bơm tiêm 5ml vô khuẩn dùng 1 lần , bông vô khuẩn, bông cồn sát trùng, panh thẳng 18 - 20 cm, thuốc tiêm trĩ.

+ Chuẩn bị bệnh nhân: Người bệnh được khám tổng quát kỹ càng (Đo huyết áp, mạch, nhiệt độ, khám tim phổi…), giải thích cặn kẽ để bệnh nhân bớt lo lắng, yên tâm và đồng ý điều trị, không có chống chỉ định. Bệnh nhân đi đại tiện trước thủ thuật (Thụt tháo phân trước thủ thuật tiêm trĩ), cho bệnh nhân ăn nhẹ trước thủ thuật tiêm trĩ.

• Kỹ thuật tiêm:

+ Dung dịch thuốc tiêm trĩ cần pha loãng theo tỷ lệ phù hợp với từng loại thuốc tiêm, từng búi trĩ, từng bệnh nhân.

+ Bệnh nhân nằm nghiêng trái, hai gối gập vào bụng.

+ Sát trùng ngoài hậu môn = Povidol 10%, Bôi trơn rồi dùng ống soi hậu môn (ống cứng như hình vẽ ở trên) đưa vào ống hậu môn sâu khoảng  5- 6 cm, quan sát ống hậu môn qua đèn soi, dùng bông  nhúng nước muối 0,9% pha với Povidol  10% vệ sinh sạch sẽ ống hậu môn,  rồi từ từ rút dần ra khi nhìn thấy búi trĩ nội đỏ tím lồi ra chỗ phần vát của ống soi, dừng lại, sát trùng búi trĩ hậu môn = Povidol 10%, cồn 70°. Tay trái cầm giữ ống soi, để ống soi thẳng trục ống hậu môn, tay phải cầm bơm tiêm có sẵn thuốc đã pha loãng, đưa bơm tiêm qua ống soi tiêm vào búi trĩ theo phương pháp: Tiêm vào dưới niêm mạc búi trĩ, trên đường lược, kiểm tra xem có vào mạch máu không, nếu vào mạch máu thì điều chỉnh kim tiêm để đảm bào không tiêm vào mạch máu rồi mới tiêm. Số lượng thuốc tiêm vào mỗi búi trĩ nội khác nhau tùy từng loại thuốc, tùy từng búi trĩ.

      Chú ý:

* Không được tiêm vào đường lược (Phải trên đường lược). Tiêm vào đường lược bệnh nhân rất đau.

* Không tiêm sâu quá vào lớp cơ trực tràng (Bệnh nhân đau khi tiêm, dễ gây viêm, đau, mót đại tiện, bệnh nhân khó chịu); không tiêm nông quá. Nếu tiêm nông quá quan sát sẽ thấy chỗ tiêm căng phồng có màu trắng. Lúc nầy bỏ bơm tiêm ra đưa ống soi vào qua chỗ tiêm ấn, ép chặt ống soi vào chỗ tiêm để khoảng 30 giây để ép thuốc tránh gây hoại tử chảy máu do tiêm nông quá.

* Khi tiêm phải tiêm từ từ, quan sát bệnh nhân, và luôn hỏi bệnh nhân xem có đau không. Nếu đau phải dừng tiêm, kiểm tra, tiêm lại.

 * Định vị trí tiêm trước khi đưa bơm tiêm vào để tiêm. Chọc mũi kim thông thường qua lớp niêm mạc trĩ khoảng 3 - 4 mm là được. Khi tiêm búi trĩ vị trí từ 11h đến 13 h cần cẩn thận tránh tiêm vào tuyến tiền liệt. Muốn vậy khi thấy búi trĩ ở phần vát của ống soi, đẩy nhẹ tay cầm ống soi về phía 12 h rồi đưa bơm tiêm vào tiêm. Và chú  ý tránh tiêm quá sâu.

* Sau tiêm thấy búi trĩ căng lên có mầu hơi tráng là được, sau đó đưa lòng ống soi vào, đẩy ống soi vào thêm một chút cho thành ống soi tỳ vào búi trĩ. Dùng ống soi ép búi trị vừa tiêm khoảng 30 giây. Bỏ lõi ống soi ra, xoay ống soi để tìm, định vị, sát trùng và tiêm búi trĩ khác.

*  Tránh tiêm thuốc vào mạch máu: trước khi tiêm rút lòng bơm tiêm kiểm tra, không có máu mới tiến hành tiêm.

* Sau khi tiêm xong liệu trình kiểm tra lần cuối, đánh giá độ co các búi trĩ và xem có chảy máu không. Nếu không chảy máu sát trùng lần cuối = Povidol 10% và Xanh methelen. Nếu thấy chảy máu, đưa ống soi  vào dùng ống soi ép chỗ chảy máu khoảng 1 phút hoặc dùng cục bông đưa qua ống soi hậu môn để ép chỗ chảy máu khoảng 1-2 phút. Thông thương làm như vậy là hết chảy máu. Nếu thấy vị trí búi trĩ nào còn đỏ mọng thì tiêm bổ sung vào vị trí đó.

*  Tiêm xong để bệnh nhân nằm nghỉ tại chỗ khoảng 15- 30 phút để theo dõi. Hỏi bệnh nhân có bất thường gì không, có chóng mặt không, đếm mạch, đo Huyết áp xem có diễn biến gì không?..... Nếu Bệnh nhân có chóng mặt nhiều, buồn nôn, mạch chậm thì tiêm dưới da cho bệnh nhân 2 ống Atropin sulfat 0,25 mg, uống sữa đường.

* Sau tiêm xong sẽ cảm thấy tức, thốn hậu môn, buồn đại tiện kéo dài 3 – 4 h. có trường hợp bí đái. Dặn bệnh nhân không đại tiện sau tiêm ít nhất 10h, thường sau 4 h sẽ hết cảm giác buồn đại tiện. Nếu khó đái thì hãy chườm ấm và xoa trên xương mu.

* Kiểm tra lạ sau 1 đến 2 tuần. Nếu còn trĩ nội thì tiêm tiếp lần 2....Quy trình, cách tiêm, pha thuốc như trên. Số lượng thuốc tiêm tùy theo búi trĩ hiện còn to hay nhỏ.

5. Tác dụng phụ, biến chứng của tiêm trĩ nội:

* Tác dụng phụ:

-  Đau tức hậu môn, mót rặn: Đa số bệnh nhân có biểu hiện này sau tiêm, thường kéo dài 3 đến 4 h, sau đó giảm dần. Luôn giải thích cho bệnh nhân biết trước tác dụng phụ này để yên tâm và dặn bệnh nhân nhịn đại tiện ít nhất 10h. Vì mót rặn ở đây là do búi trĩ co nhỏ lại gây kích thích phản xạ đại tiện mà thôi, nên nếu bệnh nhân rặn thì sẽ không tốt vì búi trĩ sẽ lại lòi ra, thuốc sẽ thoát ra ngoài, có thể sẽ chảy máu...

- Buồn tiểu nhưng không đi tiểu được hoặc khó tiểu tiện: dấu hiệu này ít gặp hơn. Cá biệt có bệnh nhân phải thông tiểu. Nhưng thường chỉ cần chườm nóng và xoa day trên xương mu là đi tiểu được.

- Hoa mắt, chóng mặt, nhịp tim chậm, tức ngực, khó thở....có thể thỉu đi: thường do bệnh nhân bị cường phó giao cảm làm nhịp tim chậm, huyết áp thấp. Hiện tượng này có thể xảy ra trong lúc tiêm hoặc sau tiêm.

+ Xử trí: để bệnh nhân nằm đầu thấp, tiêm Atropin, cho uống nước đường hoặc sữa đường.

+  Để phòng tác dụng phụ này: cho bệnh nhân ăn nhẹ trước khi tiêm, Nếu nhịp tim chậm nên tiêm dưới da 2 ống Atropin 0,25 mg trước khi tiêm. Khi nhịp tim tăng trên 60 chu kỳ/phút mới tiến hành tiêm trĩ; Nếu bệnh nhân hay say xe, hay bị thiểu năng tuần hoàn não cũng nên tiêm Atropin liều như trên trước khi tiêm trĩ 30 phút (Tiêm dưới da);  Khi tiêm trĩ phải quan sát bệnh nhân và luôn hỏi bệnh nhân để đánh giá tình trạng bệnh nhân, rút lòng bơm tiêm kiểm tra xem có tiêm vào mạch máu không. Sau khi tiêm xong nên để bệnh nhân nằm tại chỗ nghỉ nghơi 15 đến 20 phút. Nếu thấy bình thường mới ngồi dậy, nếu ngồi dậy thấy bình thường mới được đứng dậy đi về.

* Biến chứng:

+ Viêm loét niêm mạc hậu môn trực tràng:

- Nguyên nhân thường do tiêm thuốc quá sâu hay tiêm thuốc với nồng độ thuốc cao hơn quy định. Hoặc tiêm nông quá gây hoại tử chỗ tiêm

- Triệu chứng: đau rát, hậu môn kéo dài, mót rặn nhiều lần, chảy máu., soi hậu môn thấy có ổ viêm loét.

- Xử trí: Đa phần điều trị kháng sinh, chống viêm giảm phù nề, cầm máu (Transamin, Adrenoxyl), chống táo bón một đợt là khỏi. Cá biệt có trường hợp ổ loét sâu vào mạch máu gây chảy máu nhiều phải phẫu thuật xử lý ổ loét, khâu cầm máu.

- Dự phòng: Dung dịch thuốc tiêm trĩ phải pha loãng đúng như hướng dẫn; tiêm đúng kỹ thuật, không tiêm quá sâu (Tiêm sâu quá thường bệnh nhân kêu đau buốt. Tiêm đúng vị trí không đau hoặc chỉ thấy tức hậu môn); không tiêm quá nông. (khi tiêm xong thấy búi trĩ trắng bệch ra là có nguy cơ hoại tử, cần điều trị dự phòng ngay và theo dõi chặt chẽ sau tiêm.

+  Đái ra máu do viêm tuyến tiền liệt ở nam giới:

- Nguyên nhân là do tiêm thuốc vào tuyến tiền liệt

- Trệu trứng: Mót tiểu, tiểu rắt, buốt, tiểu ra máu.

- Điều trị: Kháng sinh, chống viêm giảm phù nề, cầm máu.

- Đề phòng: không tiêm vào tuyến tiền liệt. Khi tiêm các búi trĩ vị trí từ 11h đến 13 giờ cần lưu ý tránh tiêm vào tuyến tiền liệt. Đẩy phía tay cầm ống soi hậu môn về phía 12h để trục ống soi đi ra phía sau thì tiêm sẽ không vào tuyến tiền liệt

+  Cảm giác mót đại tiện kéo dài.; có thể do búi trĩ co lại, xơ hóa gây cảm giác khó đại tiện. Nguyên nhân: có thể do tiêm thấp quá, vào cơ vòng hậu môn. Nên phải tiêm trên đường lược, và chỉ tiêm vào dưới niêm mạc trĩ sẽ tránh được các tác dụng phụ hay biến chứng ở trên. 

6. Điều trị trĩ biến chứng, bệnh lý khác của hậu môn:

6.1. Huyết khối trĩ: Gây tê tại chỗ = Lidocain 1%, Rạch da búi trĩ lấy cục máu đông, kết hợp tiêm tiêu trĩ nội (Nếu có), kháng sinh, giảm đau, chống viêm giảm phù nề, chống táo bón, ngâm rửa hậu môn sáng, tối và sau đại tiện bằng bột ngâm trĩ hay nước lá chè xanh, sát trùng cồn Povidol 10% , Xanh methylen, băng vết thương bằng gạc vô trùng.

6.2.  Trĩ nghẹt: Trĩ nghẹt chưa có huyết khối: Đẩy búi trĩ lên, không nên cố, nếu cố nhiều có thể làm bệnh nhân đau. Nếu khó đẩy vào nên gây tê tại chộ bằng Lidocain 1% rồi đẩy búi trĩ vào trong dễ dàng hơn, Sau đó tiêm tiêu trĩ nội. Còn trĩ nghẹt có huyết khối thì gây tê tại chỗ = Lidocain 1%, rạch da, niêm mạc chỗ có huyết khối, lấy hết huyết khối rồi tiêm trĩ nội.

6.3. Sa trực tràng (lòi dom): Tiêm như tiêm trĩ nội: tiêm vào dưới niêm mạc trực tràng sa với nồng độ thuốc pha như tiêm trĩ nội.

6.4. Nứt kẽ hậu môn: Nếu mới bị chỉ cần điều trị chống táo bón, kháng sinh, chống viêm, giảm đau, Mỡ sinh cơ. Tiêm trĩ nội nếu có. Cắt polyp, trĩ ngoại hay da thừa hậu môn chỗ nứt kẽ nếu có (Nếu nứt kẽ hậu môn ngay chỗ polyp, trĩ ngoại hay mẩu da thừa mà không cắt chúng đi, vết nứt kẽ không liền được). Nếu nứt kẽ hậu môn do táo bón lâu ngày, đáy và hai bờ vết nứt xơ hóa. Khi điều trị thể này cần chú ý điều trị tốt táo bón, lấy hết tổ chức xơ ở đáy và hai bờ vết nứt bằng laser hay máy Plasma (Biến vết thương cũ xơ hóa thành vết thương mới); kết hợp kháng sinh, chống viêm, rửa vết thương hàng ngày; kết hợp bôi mỡ sinh cơ hay kem nghệ - kháng sinh (Kem Erythromycin – nghệ

6.5. Trĩ kết hợp áp xe, rò hậu môn:

- Nếu trĩ nhỏ: chữa áp xe, rò hậu môn trước, tiêm trĩ nội sau.

- Nếu trĩ nội độ III, IV có rò hậu môn, áp xe cạnh hậu môn: điều trị hết đợt cấp tính của rò hậu môn, áp xe hậu môn. Sau đó tiêm trĩ nội, chữa rò hậu môn sau.

6.6. Trĩ nội kết hợp polyp hậu môn: cắt polyp, tiêm trĩ nội

6.7. Trĩ nội kết hợp trĩ ngoại nhỏ không biến chứng: tiêm trĩ nội, Daflon... không cần cắt trĩ ngoại (Trĩ ngoại chỉ phải điều trị khi nó có biến chứng)

6.8. Trĩ nội kết hợp da thừa hậu môn: tiêm trĩ nội không cần cắt da thừa, chỉ cắt da thừa khi bệnh nhân khó chịu vì da thừa, và bệnh nhân muốn cắt.

7. Điều trị nguyên nhân:

- Điều trị viêm đại tràng, hội chứng ruột kích thích, táo bón, tiêu chảy, kiết lỵ....

- Điều chỉnh chế độ ăn: kiêng rượu bia, ớt, hạt tiêu, ăn nhiều rau xanh – hoa quả: rấp cá, chuối, đỗ đen, khoai lang...Uống nhiều nước.

- Xoa bụng theo chiều từ bẹn phải lên mũi ức sang ngang rồi xuống bẹn trái ngày 3 – 4 lần, mỗi lần 15-20 phút, xoa với lực vừa phải nếu táo bón nhiều

- Với táo bón  mạn tính >2 ngày mới đại tiện 1 lần: Dùng thuốc chữa táo bón, kết hợp chất xơ, men tiêu hóa, ăn nhiều rau xnh…Tập đại tiện đúng giờ mỗi buổi sáng ngủ dậy liên tục trong hai tháng, xoa bụng theo chiều từ bẹn phải lên mũi ức sang ngang rồi xuống bẹn trái ngày 3 – 4 lần, mỗi lần 15-20 phút ....

- Tránh ngồi xổm, đúng hoặc ngồi quá lâu một tư thế.

8. Một vài lưu ý khi điều trị bệnh trĩ

- Trĩ có thể là bệnh, có thể là triệu chứng của một bệnh khác. Chỉ nên điều trị khi là trĩ bệnh. Vì vậy, trước khi điều trị phải khẳng định không có các thương tổn thực thể khác ở vùng hậu môn trực tràng.

- Trĩ nội tốt nhất là lựa chọn phương pháp tiêm tiêu trĩ nội vì những ưu điểm, lợi ích như đã trình bày ở phần tiêm tiêu trĩ.

- Trĩ có thể điều trị khỏi bằng nội khoa hay các phương pháp vật lý. Vì vậy, phẫu thuật chỉ nên được xem là phương sách cuối cùng khi các phương pháp kể trên không hiệu quả, bởi vì phẫu thuật can thiệp vào giải phẫu học và sinh lý học bình thường và có thể kèm theo các di chứng nặng nề khó sửa chữa.

- Trĩ ngoại:  có chỉ định điều trị thủ thuật và phẫu thuật khi có biến chứng nhiễm trùng, lở loét hay tắc mạch tạo thành những cục máu đông nằm trong các búi trĩ. Phẫu thuật điều trị tắc mạch trong cấp cứu là rạch lấy cục máu đông.

- Điều trị nguyên nhân và phòng bệnh cũng rất quan trọng để tránh bệnh trĩ tái phát.

   VI. PHÒNG BỆNH TRĨ

- Tăng cường ăn thức ăn giàu chất xơ, uống đủ nước, vận động ... để tránh táo bón.
- Tránh mang vác nặng.
- Hạn chế rượu, bia, thức ăn cay...

- Tập đại tiện đúng giờ mỗi buổi sáng ngủ dậy

- Tránh ngồi xổm, đúng hoặc ngồi quá lâu một tư thế

- Điều trị các rối loạn chức năng đại tràng.

                                                                                  Thạc sỹ.BSCK cấp I Phạm Văn Minh